重要原則：醫(yī)學(xué)實踐的步是發(fā)現(xiàn)問題在

今年春天，我在參加國心臟病學(xué)會（ACC）會議后返家途中寫下了這篇博文，考慮到內(nèi)容過于消，顛覆了很多心血管領(lǐng)域的傳統(tǒng)理念，因而始終未將它出版發(fā)行。

在讀到Abraham Verghese博士關(guān)于Eugene Braunwald教授發(fā)言的評述及《現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的興起》時，回顧了過去二十年間心血管領(lǐng)域的重大進(jìn)展，卻意識到如今的現(xiàn)狀讓人感到悲哀。Braunwald教授作為心臟病學(xué)領(lǐng)域黃金時代的領(lǐng)**，見了很多重大進(jìn)展及新聞事件?，F(xiàn)在是回過頭來將我們今昔的重大進(jìn)展研究加以對比的時候了。

曾經(jīng)的輝煌年代

心肌梗死（MI）這一曾經(jīng)相當(dāng)于直接宣判患者死刑的**已被我們征服；**（現(xiàn)在已廣泛用于臨床且價格合理）**可以減緩心衰的進(jìn)程；大多數(shù)心律失常能夠射頻消融術(shù)實現(xiàn)“臨床**”；植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）的普遍應(yīng)用大大提高了生活質(zhì)量。以上這些重大進(jìn)展的價值都在大量的臨床實踐中得到明和體現(xiàn)，奠定了心臟病學(xué)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的基石地位。這曾經(jīng)是個非常值得學(xué)習(xí)和實踐的輝煌時代。

如今的瓶頸時期

對比過去的幾十年，如今已經(jīng)沒有可以拿得出手的重大進(jìn)展或里程碑事件了。或許我們可以自我安慰說任何領(lǐng)域的發(fā)展都存在瓶頸期，沒有什么行業(yè)能夠始終保持高昂的發(fā)展勢頭。比如在商界，一些小型企業(yè)在開發(fā)出了足以壟斷市場的性產(chǎn)品之后得以迅速發(fā)展壯大，但之后前進(jìn)步調(diào)勢必減緩，看看微軟、谷歌，還有蘋果，哪一家都沒逃脫這樣的宿命，發(fā)展速度已從當(dāng)初的指數(shù)增長減緩到了倍數(shù)增長。

這就是心臟病學(xué)如今的發(fā)展現(xiàn)狀——陷入了瓶頸期。以下事例足以說明問題。

支架

新型**洗脫支架的問世大大降低了支架內(nèi)血栓形成及再狹窄的風(fēng)險，同樣老生常談的還有生物可降解支架。由于上述新型支架的獲益有限（即并未優(yōu)于“傳統(tǒng)支架”），因此在監(jiān)管日趨嚴(yán)格的市場，各大公司對于生物可降解支架的宣傳推廣都表現(xiàn)的異常低調(diào)。

然而支架相關(guān)問題的本質(zhì)并不在于規(guī)范監(jiān)管，關(guān)鍵是治標(biāo)與治本的問題。換句話說，僅僅擴(kuò)張狹窄的血管并植入支架支撐無法從根本上解決動脈粥樣硬化的問題。冠心?。–AD）**的關(guān)鍵不在于撐開狹窄的血管，而是需要識別易損斑塊并將其穩(wěn)定以減少破裂。

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四種經(jīng)典的心血管**自問世以來已經(jīng)顯著降低了心血管**的死亡率，現(xiàn)在上述藥品的開銷每月僅需4美元。我們在給病人開具了AI、β受體阻滯劑、他汀類**和阿司匹林的**之后，還能再開些什么藥呢？答案顯然少的可憐。

這里我想再次強(qiáng)調(diào)，這并不是因為生化技術(shù)無法達(dá)到，而是不管**再怎么兼具多重功效，都不能消除**生活方式致的負(fù)面，*經(jīng)典的例子就是非他汀類的降脂藥。再來看看那些謂真正食物的替代品，如果有朝一日事實明口服魚油丸要優(yōu)于食用魚肉，那么我對此會欣然接受。新型**面臨的問題在于參照物，可能要同上等食物、積鍛煉、充足睡眠以及遇事樂觀等進(jìn)行比較。

去腎交感神經(jīng)術(shù)（RDN）

關(guān)于去腎交感神經(jīng)術(shù)的概念是時候要叫停了，各大公司對于“為**生活方式致**的患者提供解決之道”的理念覬覦已久。高血壓患者多達(dá)數(shù)百萬，但是“僅僅在腎動脈內(nèi)膜做導(dǎo)管消融從而毀損支配腎臟的交感神經(jīng)纖維就足以抵消久坐和飲食不節(jié)制等**生活方式致的負(fù)面效應(yīng)”聽起來多少有點像免費午餐。高血壓的**需要多學(xué)科梯隊合作。真正的**難治性和無法改變生活方式的高血壓患者確實存在，但畢竟是少數(shù)，這樣的客觀現(xiàn)實難道單靠一項手術(shù)就能解決的了嗎？

經(jīng)皮瓣膜介入**

我對此是深表懷疑。讓我們回過頭來從多角度去審視這種**手段：我們將一名身體狀況欠佳的老年患者推進(jìn)手術(shù)室，經(jīng)導(dǎo)管將一個大型號的硬質(zhì)支架插入到彎曲走行的股/髂動脈，對患者狹窄的主動脈瓣進(jìn)行擴(kuò)張之后植入內(nèi)含主動脈瓣膜的自膨脹支架，釋放瓣膜，上述操作以及二尖瓣夾合器完成的二尖瓣對緣瓣膜成形術(shù)并未帶給我很大的震撼。

因為如果一個患者身體狀況已經(jīng)差到無法耐受心臟外科手術(shù)，那么只是減少一點二尖瓣關(guān)閉不全的反流量對病情又有多大幫助呢？恐怕我又會聽到有人批評我缺乏想象力，心臟瓣膜病的老年患者的*需要的其實是心臟病學(xué)家能告訴他們一些再簡單不過的常識。臨床醫(yī)生應(yīng)該把緊盯著心臟超聲的目光轉(zhuǎn)向那些曾被認(rèn)為適合這種創(chuàng)傷性**的患者身上，我們對老年患者過度**的行為其實看起來很愚蠢。

心臟電生理學(xué)

心血管領(lǐng)域中陷入瓶頸期的并不是只有介入**和常規(guī)**這兩方面，心臟電生理學(xué)亦止步不前。與抗心律失常**決奈達(dá)隆的問世相比，經(jīng)皮瓣膜介入**算的上是與時俱進(jìn)了。ICD史賓特導(dǎo)線給我們添的亂子讓我在很多業(yè)問題的判斷已經(jīng)上底氣不足了，CRT裝置真的需要改進(jìn)了，現(xiàn)在的實際情況是患者的選擇決定一切，然而因此獲益的患者遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于我們的預(yù)期。

在心臟電生理方面*大的停滯或許來自房顫的**，我們在完成了超過五十例的環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)之后就發(fā)現(xiàn)，盡管長久以來已經(jīng)有了數(shù)百例的經(jīng)驗累積，也有了定位技術(shù)的支持，但我仍然不能保這些肺靜脈可以長久的保持完全電隔離狀態(tài)，事實上任何人都無法保；但這還不是*糟糕的情況，*糟糕的是在我甚至不能確定在操作過程中是否找對了消融點，我希望Sanjay Narayan博士是對的，可能那些只是Braunwald式的期望。

似乎**方面的停滯不前還不夠嚴(yán)重，有消息稱衛(wèi)生保健即將終止與多名心臟病學(xué)家的醫(yī)療服務(wù)合同。以上事實足以說明現(xiàn)在心臟病學(xué)家已經(jīng)不再是賽場上的四分衛(wèi)了。失控才是真正的炎癥助推器?，F(xiàn)在確實已經(jīng)到了心內(nèi)科大夫的艱難時期。

在這篇博文的后續(xù)部分，我會寫些一些積正面的內(nèi)容，告訴大家我們的希望在，以及我依然認(rèn)為現(xiàn)在是心臟病學(xué)領(lǐng)域全盛時期的原因。很多觀點都認(rèn)為心臟病學(xué)將很快重回在醫(yī)學(xué)界的領(lǐng)導(dǎo)地位。也歡迎大家對我的這種悲觀態(tài)度批評指正，作為一名熱愛自行車賽的心臟病學(xué)家，我的心理承受能力足夠強(qiáng)大。希望在大家的幫助下我能夠?qū)π呐K病學(xué)長期保持積樂觀的態(tài)度。