在自媒體“看醫(yī)界”近日發(fā)布的2021**醫(yī)院床位規(guī)模100強(qiáng)榜單（以下簡(jiǎn)稱榜單）中，8500張床位位居**，而這個(gè)數(shù)字是**床位適宜規(guī)模的8倍多。

圖片來(lái)自看醫(yī)界

規(guī)模擴(kuò)大、床位擴(kuò)張帶給醫(yī)院的好處是顯而易見(jiàn)的，但如若超過(guò)了**數(shù)值，各項(xiàng)成本與效率也會(huì)隨之增高和降低。公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的提法，和國(guó)考持續(xù)開(kāi)展的背后，都暗示著效率和質(zhì)量才是醫(yī)院發(fā)展的可持續(xù)之路。

不斷擴(kuò)張的醫(yī)院規(guī)模和床位

榜單中，床位數(shù)不少于3000張的醫(yī)院有79家，床位數(shù)不少于5000張的醫(yī)院有14家，****的鄭州大學(xué)**附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱鄭大一附院）更是擁有編制床位8500張。

圖片來(lái)自鄭州大學(xué)**附屬醫(yī)院官方微信公眾號(hào)

即使是在榜單中排名*末的惠州市**醫(yī)院，也擁有2800張床位。這個(gè)數(shù)字，仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了原**衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《醫(yī)療**設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則（2016—2020年）》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》）中的床位規(guī)模上限。

《指導(dǎo)原則》規(guī)定，新設(shè)置的縣辦綜合醫(yī)院（單個(gè)執(zhí)業(yè)點(diǎn)）床位數(shù)以500張左右為宜，100萬(wàn)人口以上的原則上不超過(guò)1000張；新設(shè)置的地市辦綜合醫(yī)院床位數(shù)以800張左右為宜，500萬(wàn)人口以上的地市可適當(dāng)增加，原則上不超過(guò)1200張；新設(shè)置的省辦及以上綜合醫(yī)院床位數(shù)一般以1000張左右為宜，原則上不超過(guò)1500張。

不過(guò)，《指導(dǎo)原則》明確的床位規(guī)模上限是針對(duì)單個(gè)執(zhí)業(yè)點(diǎn)而言的，擁有巨量床位的醫(yī)院大多由多個(gè)院區(qū)組成，或擁有“院中院”，而我國(guó)目前并未對(duì)此種情況的執(zhí)業(yè)點(diǎn)設(shè)置進(jìn)行明確規(guī)定。

**社科院公共政策研究**特約研究員賀濱認(rèn)為，雖然單個(gè)院區(qū)的床位數(shù)量有上限，但相關(guān)規(guī)定難以約束多院區(qū)醫(yī)院的床位總數(shù)，這樣一來(lái)，把一個(gè)醫(yī)院人為分割成幾個(gè)院區(qū)，其床位總數(shù)似乎也可以合規(guī)。

事實(shí)上，**醫(yī)院的床位數(shù)目一直呈上升趨勢(shì)。根據(jù)《2020**衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》中的公開(kāi)數(shù)據(jù)，“醫(yī)學(xué)界”制作了以下折線圖。由圖清晰可見(jiàn)，1990年至2000年左右，我國(guó)醫(yī)院床位數(shù)呈緩慢增長(zhǎng)趨勢(shì)，約2002年尤其是2010年之后，增幅陡然加快?！按参粩?shù)的增長(zhǎng)基本和醫(yī)保的保障能力保持同步，隨著全民醫(yī)保的逐漸覆蓋，醫(yī)療開(kāi)支也在不斷提高?！辟R濱說(shuō)。

1980-2019**醫(yī)院床位規(guī)模變化折線圖，醫(yī)學(xué)界智庫(kù)制圖

**衛(wèi)健委衛(wèi)**展研究**副研究員趙美英告訴“醫(yī)學(xué)界”，2016年開(kāi)始修訂《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》（建標(biāo)110-2008）（以下簡(jiǎn)稱2008版《標(biāo)準(zhǔn)》）時(shí)，經(jīng)過(guò)大量數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，床位規(guī)模達(dá)到1500張及以上的綜合醫(yī)院，已經(jīng)達(dá)到**比例。

考慮到醫(yī)院發(fā)展實(shí)際及對(duì)未來(lái)醫(yī)院發(fā)展情況的合理測(cè)算，《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》（建標(biāo)110-2021）將2008版《標(biāo)準(zhǔn)》的“綜合醫(yī)院的建設(shè)規(guī)模，按病床數(shù)量可分為200床、300床、400床、500床、600床、700床、800床、900床、1000床九種”，修訂為“200床以下、200床~499床、500床~799床、800床~1199床、1200床~1500床”5個(gè)級(jí)別，且“1500 床以上的醫(yī)院參照1200-1500張床位規(guī)模的建筑面積標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行”。

醫(yī)院做大之后，好處和壞處都來(lái)了

談到擴(kuò)大規(guī)模、擴(kuò)張床位，一方面是因?yàn)椤坝泻锰帯?。接受“醫(yī)學(xué)界”采訪的*家都提到，擴(kuò)張帶來(lái)的規(guī)模效應(yīng)，能幫助公立醫(yī)院增加收入、增大影響力，從而發(fā)展自身品牌、吸引人才、提高實(shí)力。

以四川大學(xué)華西醫(yī)院為例，該院的床位不僅由1400張?jiān)鲋?300張，還成功實(shí)現(xiàn)了“先做大、再做強(qiáng)”，醫(yī)療技術(shù)、科研能力均突飛猛進(jìn)，從偏居一隅的西南醫(yī)院扭身一變，成為國(guó)內(nèi)的大**醫(yī)院。

圖片來(lái)自四川大學(xué)華西醫(yī)院官網(wǎng)

同樣的，據(jù)相關(guān)媒體報(bào)道，在床位數(shù)由1860張擴(kuò)張至如今的8500張的過(guò)程中，鄭大一附院的營(yíng)收也一路水漲船高，2007年擴(kuò)張前，鄭大一附院的營(yíng)收不足7億，擴(kuò)張十年后的2017年，營(yíng)收輕松破百億。

另一方面，據(jù)業(yè)內(nèi)人士透露，公立醫(yī)院的床位規(guī)模定在多少，需符合上級(jí)**制定的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。從這一點(diǎn)來(lái)說(shuō)，醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大不僅僅和醫(yī)院、院長(zhǎng)有關(guān)，基于我國(guó)的行政體制，醫(yī)院的“做大”和地方**的民生工程建設(shè)、政績(jī)等往往也相互掛鉤。

可以看到，入圍榜單、尤其是****的醫(yī)院，大多地處省會(huì)城市或地級(jí)市，很少有來(lái)自北京、上海、廣州等公認(rèn)醫(yī)療資源豐厚地區(qū)的醫(yī)院。

對(duì)此，基層醫(yī)改*家徐毓才認(rèn)為原因有二，“一是當(dāng)?shù)?*在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃中對(duì)醫(yī)院擴(kuò)張有*限制，二是北上廣這些城市里的好醫(yī)院多，總資源量大，導(dǎo)致單體醫(yī)院的擴(kuò)張需求不大”。

廣州艾力彼醫(yī)院管理**GAHA主任莊一強(qiáng)博士也認(rèn)為，在北上廣等城市，由于醫(yī)院數(shù)量多，很難形成哪家醫(yī)院“一家獨(dú)大”的*面。而在省會(huì)城市或地級(jí)市，醫(yī)療需求、人口等資源的相對(duì)集中、不均衡，為大體量醫(yī)院的誕生提供了土壤。

但床位規(guī)模的擴(kuò)張與醫(yī)院總體經(jīng)濟(jì)效益的提升并非完全正相關(guān)。武漢大學(xué)中南醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理部部長(zhǎng)張麗華告訴“醫(yī)學(xué)界”，擴(kuò)大床位不是件孤立的事，床位數(shù)量增長(zhǎng)的同時(shí)，相應(yīng)醫(yī)護(hù)人員、設(shè)備的數(shù)量也需同步增加，人力成本、管理成本、空間成本等均會(huì)隨之提高。

如果醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理能力不行，比如內(nèi)部周轉(zhuǎn)效率低下，病人已經(jīng)住院幾天，術(shù)前需要的檢查結(jié)果卻還沒(méi)出；或者由于手術(shù)室、醫(yī)護(hù)人員排期協(xié)同性差，手術(shù)與手術(shù)之前的銜接沒(méi)有做好，不僅病人的感受差，醫(yī)院的醫(yī)療資源沒(méi)有得到有效利用，還可能導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的增加。

因此，華西的經(jīng)驗(yàn)并非那么容易復(fù)制——早在2005年，該院就前瞻性地進(jìn)行了包括醫(yī)院**架構(gòu)改造等在內(nèi)的運(yùn)營(yíng)**，培養(yǎng)了一批從醫(yī)院內(nèi)部成長(zhǎng)起來(lái)的“*科經(jīng)營(yíng)助理”，對(duì)科室進(jìn)行經(jīng)營(yíng)分析、績(jī)效人事管理、物料和設(shè)備管理等。

此外，在空間方面，綜合醫(yī)院的建筑面積除門(mén)診、住院病房外，還涉及醫(yī)技科室、保障系統(tǒng)、業(yè)務(wù)管理和院內(nèi)生活用房等。趙美英在工作中發(fā)現(xiàn)，綜合醫(yī)院的床位規(guī)模超過(guò)500床時(shí)，隨著規(guī)模效益和資源共享程度的增加，床均面積呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)；在1200～1500 張時(shí)，床均面積達(dá)到*低值，規(guī)模效益和資源共享程度達(dá)到峰值；超過(guò)1500床時(shí)，床均面積又將略有提升。

“基于**人口龐大等具體國(guó)情，3000張床位是管理效率*大化的*限”，莊一強(qiáng)告訴“醫(yī)學(xué)界”，“這是艾力彼測(cè)算出的結(jié)果，床位超過(guò)3000張，醫(yī)院的效率、管理的精細(xì)化程度、資源配置等就會(huì)遞減。包括醫(yī)院擴(kuò)大后，醫(yī)生數(shù)量也需要相應(yīng)地增加，如何同時(shí)保*醫(yī)生的質(zhì)量，也是醫(yī)院需要考慮的問(wèn)題?！?

也是基于此，“**普遍認(rèn)為1000張床是較為合適的床位規(guī)模，其大型醫(yī)院床位數(shù)通常在1000張左右，”董四平、梁銘會(huì)等人在《我國(guó)綜合醫(yī)院規(guī)模發(fā)展特點(diǎn)與趨勢(shì)分析》中指出，“且****醫(yī)院越來(lái)越注重自身的效益．醫(yī)院床位呈現(xiàn)下降趨勢(shì)?！?

不過(guò)，相當(dāng)一部分?jǐn)?shù)量的學(xué)者認(rèn)為，適宜規(guī)模并無(wú)準(zhǔn)則，應(yīng)綜合考慮當(dāng)?shù)厝丝跀?shù)量、年齡結(jié)構(gòu)、健康狀況、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度、衛(wèi)生服務(wù)能力、醫(yī)院收益、醫(yī)院的層級(jí)和定位、醫(yī)院病種結(jié)構(gòu)等進(jìn)行預(yù)測(cè)與評(píng)估?！爸匾牟皇谴参欢嗌?，而是醫(yī)院內(nèi)部有沒(méi)有做到精細(xì)化管理，資源配置是否合理，是否存在醫(yī)療資源的浪費(fèi)。”張麗華說(shuō)。

此外，從病種結(jié)構(gòu)組成和醫(yī)療平衡的角度來(lái)看，醫(yī)院擴(kuò)張床位是弊大于利的。徐毓才分析道，“區(qū)域內(nèi)有大體量醫(yī)院會(huì)形成虹吸效應(yīng)，導(dǎo)致區(qū)域內(nèi)群眾不管小病大病都去大體量醫(yī)院看病，長(zhǎng)此以往，將出現(xiàn)基層醫(yī)療**萎縮、技術(shù)下降等問(wèn)題，不利于分級(jí)診療的開(kāi)展”。

“為了不賠本，醫(yī)院會(huì)收治更多病人，實(shí)際上很大一部分普通患者而非疑難雜癥患者會(huì)進(jìn)入?yún)^(qū)域大體量醫(yī)院就診、住院，其病種結(jié)構(gòu)優(yōu)化面臨的難度也更大。”莊一強(qiáng)說(shuō)，“*以我堅(jiān)持認(rèn)為，**區(qū)域醫(yī)療**等區(qū)域**建設(shè)的核心在于提高區(qū)域的救治水平，進(jìn)而、帶動(dòng)整個(gè)區(qū)域醫(yī)療水平的提升，而不是簡(jiǎn)單擴(kuò)大規(guī)模了事?！?

床位擴(kuò)張背后：政策背景和經(jīng)營(yíng)需求的雙重作用

我國(guó)公立醫(yī)院的床位規(guī)模擴(kuò)張由來(lái)已久，普遍被認(rèn)為始于20世紀(jì)90年代——

受到改革開(kāi)放的影響，1985年起，**開(kāi)始減少對(duì)醫(yī)院的財(cái)政投入，同時(shí)放松對(duì)其的經(jīng)濟(jì)管制，“鼓勵(lì)醫(yī)院借鑒企業(yè)運(yùn)營(yíng)的方式創(chuàng)收”。與此同時(shí)，90年代起，我國(guó)開(kāi)始試點(diǎn)并建立覆蓋不同人群的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

1998年、2003年、2007年，隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度的相繼實(shí)施，醫(yī)保的覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，報(bào)銷比例也逐年提高，客觀上起到了降低群眾實(shí)際就醫(yī)價(jià)格、激發(fā)就醫(yī)需求的作用。

與此同時(shí)，醫(yī)療收入已逐漸成為醫(yī)院收入的主要來(lái)源。在上述背景與政策的影響下，有學(xué)者提出，以服務(wù)量付費(fèi)為主的醫(yī)療服務(wù)支付方式，和醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值被嚴(yán)重低估、依靠藥品加成收入等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制度，進(jìn)一步刺激醫(yī)院**增加床位規(guī)模、收治量、服務(wù)提供量來(lái)提高收入。

直到2005年前后，公立醫(yī)院規(guī)模發(fā)展引發(fā)爭(zhēng)議，尤其在過(guò)度醫(yī)療等方面?zhèn)涫苜|(zhì)疑。時(shí)至今日，嚴(yán)格控制公立醫(yī)院規(guī)模的意見(jiàn)成為主流。2017年7月25日，國(guó)務(wù)院辦公*發(fā)布《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》并指出：“從嚴(yán)控制公立醫(yī)院床位規(guī)模、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和大型醫(yī)用設(shè)備配備，嚴(yán)禁舉債建設(shè)和豪華裝修，對(duì)超出規(guī)模標(biāo)準(zhǔn)的要逐步壓縮床位?！?

近期，隨著**對(duì)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的強(qiáng)調(diào)，包括當(dāng)前國(guó)考的開(kāi)展、DRG等支付方式改革的推行，也要求公立醫(yī)院“要更加注重服務(wù)效率和質(zhì)量，關(guān)注人床比、醫(yī)護(hù)比等資源要素的配比?！壁w美英說(shuō)，“而不是只關(guān)注規(guī)模?！?

此外，*家們都提到了醫(yī)療信息化、線上診療可能帶來(lái)的床位規(guī)模變革。張麗華認(rèn)為，隨著線上線下聯(lián)合診療模式的逐漸成熟，涉及慢病管理等可逐漸轉(zhuǎn)去線上，這部分床位規(guī)模未來(lái)可能會(huì)走低。趙美英說(shuō)：“當(dāng)前信息技術(shù)對(duì)未來(lái)醫(yī)院發(fā)展和對(duì)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)可能帶來(lái)的影響，目前我們?nèi)詿o(wú)法量化和充分預(yù)估?！?