心臟瓣膜**在我國是一種非常普遍的心臟疾患，其中風濕熱導致的瓣膜損害是*為常見原因之一。隨著人口老齡化加重，老年性瓣膜病以及冠心病心肌梗死后引起的瓣膜病變也越來越常見。這些瓣膜病變不但危害生命、影響生活質(zhì)量，同時給家庭和社會帶來沉重的負擔和壓力，因此需要全社會人群不斷重視和提高對這種**的認識。要了解心臟瓣膜**，先從心臟的結構談起。人體的心臟分為左心房、左心室和右心房、右心室四個心腔，兩個心房分別和兩個心室相連，兩個心室和兩個大動脈相連。心臟瓣膜就生長在心房和心室之間、心室和大動脈之間，起到單向閥門的，幫助血流單方向運動。人體的四個瓣膜分別稱為二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣和肺動脈瓣。這些瓣膜如果出現(xiàn)了病變，就會影響血流的運動，從而造成心臟功能異常，*終導致心功能衰竭。
試圖處理這一明顯空白的指導方針及本年關鍵出版物為心臟病學會（ESC）及心胸外科學會(EACTS)聯(lián)合提出的2012ESC/EACTS 心臟瓣膜病管理指南 。這一簡明和實用的文件為外科及介入**過程中的患者評估及風險分層提供了推薦規(guī)范，與對多模態(tài)圖像的重視以及超聲心動圖學會對于瓣膜損傷定量的推薦規(guī)范相結合?；谘t(yī)學的二尖瓣修補術的實現(xiàn)以及經(jīng)導管主動脈瓣置入術(TAVI)與對于多學科心臟組功能的重視一起實現(xiàn)了這一富有挑戰(zhàn)性的病人群體的*佳結果。[Eur Heart J 2013 Jan 2 ]
老年人口數(shù)的日益增加，成像技術的進步，新應用的經(jīng)皮穿刺介入技術在風險評估以及**選擇中對于心臟團隊的重視，這些因素聯(lián)合起來使得心臟瓣膜病（VHD）成為心血管內(nèi)、外科發(fā)展的。然而，與心臟**的其他領域相比，VHD在基礎醫(yī)學及臨床醫(yī)學水平的相關研究都很少。直到*近，幾乎沒有大部分基于家共識的隨機對照試驗及指導方針。質(zhì)量研究的主要限在于VHD患者性質(zhì)的多樣性、無法在**的*早期進行診斷、缺乏財政支持及適當?shù)恼{(diào)查基礎設施。
圖1：文章頁
心臟瓣膜病的****
VHD的病理生理學正在研究中，對于個體患者**進展的預測因子也不甚了解。迄今為止，在**早期應用良好的質(zhì)量研究檢測****的選擇是缺乏的，也是消的。因此，無癥狀患者的管理是富有挑戰(zhàn)性的，這一主題也在不斷的爭議中。新穎的成像方法檢測心臟瓣膜鈣化及炎癥的相關貢獻暗示了新的**靶向以及評估它們療效的途徑。此外，的超聲心動圖指數(shù)集合了瓣膜面積及流量梯度變化，這些技術與生物物化驗相結合或以改良對于無癥狀的嚴重主動脈瓣狹窄患者的描述，同時可以選擇出高風險受試者以對其進行早期干預。
現(xiàn)在沒有針對退行變二尖瓣返流（MR）的具有循依據(jù)的有效****，對于伴有左心室功能紊亂癥狀的嚴重MR推薦使用外科**。在β腎上腺素能阻斷（口服美托洛爾）的隨機安慰劑對照研究中，對于具有嚴重的獨立退行性MR的患者其結果應用心臟磁共振來決定，進而評估其左心室的收縮及舒張功能、形態(tài)以及容量。盡管交感神經(jīng)過興奮的減少可能在MR的**中起，這只是一個小的初步試驗，更大的包含臨床終點的涉及多的研究而不是用成像結果來替代的研究仍是需要的。
心臟瓣膜**的經(jīng)皮穿刺
主動脈瓣狹窄
有癥狀的嚴重AS者有多病的既往史及較低的生活質(zhì)量。直到*近，主動脈瓣置換術仍是**的**選擇，但是許多患者具有較高的手術風險性。TAVI經(jīng)皮穿刺**對于此類患者是一項吸引力的選擇，自從進行例的10年來，范圍內(nèi)已進行了超過50 000例TAVI。
2012年出版的里程碑式的PARTNER試驗兩年的研究結果確認了TAVI的療效及性以及其作為傳統(tǒng)手術高風險病人的**選擇的既定角色。在PARTNER B（6） 2年的隨訪中，與傳統(tǒng)的伴有或不伴有球囊主動脈瓣膜成形術的****相比，TAVI將經(jīng)過仔細選擇的、患有嚴重AS被認為不適合外科手術的病人的死亡率降低了顯著的25%（包括有死因的死亡率43 vs.68%,P,0.001）。這一死亡率獲益伴隨有減少的住院**及改善的癥狀分級，生活質(zhì)量與瓣膜持續(xù)的血液動力學性能有關。此外，在PARTNER A（7） 中，高手術風險患者在TAVI或傳統(tǒng)主動脈瓣置換術后的2年生存率是相等的。盡管研究組間的中風頻率沒有差別（尋址關注關于TAVI后早期中風的高發(fā)生率），瓣膜旁的主動脈反流（AR）在TAVI后更加頻繁，這與死亡率的增加有關。盡管對于患有輕微瓣膜旁AR的患者來說這一聯(lián)系之間的因果關系及臨床意義仍不確定，但是就中等/嚴重的AR具有重要意義這一事實已達成共識。借助于螺旋CT及未來的設備技術的**前斷層解剖評估使得對于瓣膜尺寸的了解更加，同時降低了TAVI并發(fā)癥的發(fā)生率。
進一步研究突出了TAVI良好的長期預后、與新發(fā)生的左束支傳導阻滯相關的**預后以及**后的主要血管并發(fā)癥。這些發(fā)現(xiàn)與隨機對照試驗結果及來自于大的和登記的觀測資料相結合，為術中并發(fā)癥定義的更新及涉及病人選擇的ESC/EACTS指導方針外的健康報告提供了平臺，將TAVI限制在以一用的心臟組及現(xiàn)場的心臟外科手術為，避免了隨機對照試驗外的中等及低等風險患者的程序。(圖2)
圖2：TAVI限定范圍
二尖瓣狹窄
二尖瓣狹窄的經(jīng)皮穿刺**已建立了較長時期，對一具有多樣的臨床及解剖學特征并且經(jīng)歷過球囊二尖瓣狹窄切開術的法國同期族群20年的隨訪明了30%具有較好的長期功能結果（由年齡和即時手術結果決定），引出了評估患者個體結果的簡單的多因子評分系統(tǒng)?；诖嗽u分的仔細的患者挑選可能可以明由家組為具有輕微癥狀且瓣膜形態(tài)良好的年輕患者實施的早期介入**。
二尖瓣返流
二尖瓣在其解剖學，機械性功能，病理生理學及與左心室肌的相互方面比它的主動脈配對物更加復雜。這些因素及已明的二尖瓣閉鎖不全修補術的優(yōu)點為MR的經(jīng)皮穿刺**提供了更有挑戰(zhàn)性的前景。盡管數(shù)個設備及技術正在開發(fā)中，應用二尖瓣夾子的基于導管的愛法利特邊緣到邊緣修補復制是當前**可在市面買到的技術設備。*初的關健 EVEREST II 隨機對照試驗沒有成功顯示出令人信服的據(jù)明對于嚴重MR患者二尖瓣夾技術相對于手術修補的優(yōu)點。然而，隨后的對于高風險受試者（預期的外科手術死亡率，12%）及登記的僅接受****的對照組的試驗結果的分析表明了經(jīng)皮穿刺**對于這一富有挑戰(zhàn)性的小組的。78位患者（平均年齡為77歲，STS預測死亡率14%，50%具有心臟手術史，46位為功能性MR，32位為退行性MR）接受了二尖瓣夾**，其程序性成功率為96%并且顯著地將MR降低為78%。應用二尖瓣夾的實驗組與對照組的一月死亡率相等(7.7 vs. 8.3%, P ¼ NS) ，但是經(jīng)過1年隨訪后應用二尖瓣夾組的生存數(shù)更高(76 vs. 55%, P , 0.05)，并且伴隨有左心室重構指數(shù)、癥狀狀態(tài)、生活質(zhì)量及因充血性心力衰竭再入院**的改善。鑒于MR的混合病因及歷史對照的應用，對于這一研究的謹慎解釋是必要的，并且我們計劃在具有更明確定義的人群中進行隨機化試驗。目前，二尖瓣夾技術可以考慮在仔細篩選的患有嚴重MR的病人中應用，這類病人不適合傳統(tǒng)的外科手術**并且使用*大劑量**療法**后仍存在癥狀。(圖3)。
圖3：癥狀診斷
瓣膜外科：缺血性二尖瓣反流的二尖瓣修補術
缺血性MR的嚴重性為人們熟知，它可以影響外科手術或經(jīng)皮血管重建術后的生存。應用來自于較大STICH試驗（比較缺血性心力衰竭的冠狀動脈旁路移植術（CABG）**和****的隨機研究，Deja等人）的觀測資料研究對缺血性MR及射血分數(shù)嚴重降低的患者應用額外的二尖瓣閉鎖不全修補術是否可以改善存活率。在1212位有射血分數(shù)資料的患者中，35%的患者在試驗中被隨機分配接受CABG，91位中到重度MR患者中的42位接受伴隨的二尖瓣閉鎖不全修補術。盡管這些患者的院內(nèi)死亡率降低，并且在長期隨訪中持續(xù)了下去（CABG加二尖瓣閉鎖不全修補術為44%，單獨CABG為52%，****為51%；P ¼ NS ），他們經(jīng)歷了更為復雜的術后即刻處理。在CABG時附加二尖瓣閉鎖不全修補術對于中到重度MR患者及嚴重左心室勞損患者或許具有幫助。然而，由于觀測的設計及小部分患者具有多樣的臨床特征，對于這一結果的解釋受到了限制，我們需要一項正在進行的正式的隨機對照試驗。
感染性心內(nèi)膜炎
2009 年ESC 關于調(diào)查及處理感染性心內(nèi)膜炎（IE） 指導方針的兩大關鍵特點為：對于預防性應用***基本原理的重新評估及推薦對高危群組限制性使用該措施；對于有嚴重瓣膜破壞和/或高全身性栓塞風險的患者早期實施手術**。三年后，兩個主要的文件支持這些建議。
法國在2002年便對IE預防性使用***的適應癥進行了按比例縮小，早于2009年ESC指導方針前給出的相似建議。應用三份來自于法國三個相同地區(qū)1991年、1999年及2008年的年度人群調(diào)查中的數(shù)據(jù)（Duval 等人）可以解釋這一管理政策的重大變化與IE發(fā)生率（穩(wěn)定在每百萬人中發(fā)生32-35例）的重大變化無關。重要的是，鏈球菌致IE的發(fā)生率在總?cè)巳杭按嬖谙忍煨訴HD的人群中保持不變，然而，在沒有預先記錄的VHD的患者中，金黃色葡萄球菌致IE的發(fā)生率顯著增加。作者推斷出對于IE預防的改進需要避免葡萄球菌血癥的發(fā)生，而不是預防性使用***。來自于英國的相似數(shù)據(jù)緊隨NI指導方針而來，它也建議廢除***的預防性使用。
評估IE早期外科手術**的研究受到具有固有選擇基礎的回顧性單系列或具有矛盾性結果的傾向性配對隊列研究的限制。在頭個關于IE早期對比延遲進行外科手術**的隨機對照試驗（Kang 等人，20）中，76位患有嚴重二尖瓣和主動脈IE并且伴有較大疣狀贅生物（.10mm）的病人在入院48小時內(nèi)被隨機分配接受手術**或接受依據(jù)AHA指導方針的***加手術**，在此后比較其在院死亡及栓塞率。早期手術**與隨機分配6周內(nèi)在院死亡數(shù)和/或栓塞事件發(fā)生數(shù)在主要終點的顯著減少有關，這一現(xiàn)象完全受栓塞發(fā)生率降低的驅(qū)動(0/37 vs. 8/39, P ¼ 0.005)。有傳統(tǒng)**組的主要終點均發(fā)生在手術之前，將次要終點（充血性心力衰竭，復發(fā)性IE，重復住院**）包含在內(nèi)擴大了早期手術的益處。除四位患者外傳統(tǒng)**組的其余患者均需要瓣膜手術，絕大多數(shù)為住院患者。盡管這是一項小的伴有鏈球菌感染的單研究，但這一重要論文突出了主動脈及二尖瓣IE者栓塞及心力衰竭的高風險性，明了這一風險在早期實施手術后可以降低并且死亡率不會升高。
結論
總而言之，因此，這是非常高產(chǎn)的一年，同時擁有樂觀的前景。新的工具和技術，新的指導方針，新的興趣及精力，以及（或許是*重要的）新的健康跡象。2012年對于VHD家及其患者來說是**的一年——希望它可以長期持續(xù)。